Динамика «внутренней картины болезни» при лечении простатита

Резюме

Цель данной работы – дать характеристику психических изменений у больных хроническим простатитом (ХП) после включения в комплексное лечение ХП сочетания физиотерапевтических факторов, обладающих местным и центрально-рефлекторным действием. В группу были включены 149 больных с инфекционным и неинфекционным ХП. Основная группа (94 больных) получала комплексное лечение с применением комплекса аппаратно-программного КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», обладающим комбинированным местным и центрально-рефлекторным действием. Контрольная группа (55 человек) получала стандартное лечение хронического простатита. Все больные прошли клиническое, лабораторное, инструментальное и психофизиологическое обследование. Установлено, что включение в комплексную схему лечения ХП комбинированного воздействия физиотерапевтических факторов сопровождается не только устойчивым повышением эффективности лечения, но также оптимизирует «внутреннюю картину болезни», что является одной из основных характеристик психологического статуса больного.

Введение

По мнению урологов, психотерапевтов и медицинских психологов хронический простатит является одним из наиболее психотравмирующих патологических состояний у мужчин. Изменения психоэмоционального фона при ХП, на наш взгляд, являются вторичными и напрямую определяются клинической картиной, преобладающими симптомами заболевания (болевым, дизурическим, нарушением половой функции) и успешностью проводимого лечения [1,2]. Несомненно, что изменение психических качеств больных связаны и с начальным преморбидным психофизиологическим уровнем. Преморбид, как правило, связан с половой конституцией и особенностями психосексуального развития. Ряд авторов [3] рассматривают патогенетическую схему развития ХП следующим образом, считая ключевым звеном стресс или невротическую реакцию: стресс разной степени выраженности с присущими конкретному индивидууму преморбидными и психосексуальными особенностями, невротическое состояние = вегетативный дисбаланс = гемодинамические нарушения в предстательной железе (ПЖ) = расстройства половой функции с последующим невротическим «удержанием» патофизиологического состояния. На наш взгляд, эта схема правомочна при значительно выраженном, конституционально и психофизиологически обусловленном преморбиде с явными вегетативными нарушениями (преобладание парасимпатической нервной системы и отсутствии инфекционного фактора. Психосоматическую базу чаще имеет абактериальный хронический простатит [4]. Возможность развития простатита, не связанного с инфицированием мочеполового тракта, ставится под сомнение некоторыми практическими урологами, так как доказать в некоторых случаях отсутствие патогенной, либо условно-патогенной флоры в половых путях мужчины в данный момент, а тем более в анамнезе, бывает практически невозможно [5].  Тем не менее, какими бы не были изменения психофизиологического статуса по отношению к ХП – первичными или вторичными, как при одном, так и при другом патогенетическом варианте, они накладывают значительный «отпечаток» на течение и эффективность лечения заболевания. Психопатологическая отягощенность выявляется примерно у 75% пациентов, страдающих ХП [4,5]. В патогенезе нарушений половой функции, как одного из основных синдромов ХП в качестве пусковых механизмов чаще преобладают изменения психоэмоциональной сферы. Так, у 60,2% больных нарушения психофизиологического статуса предшествуют сексуальному расстройству [6], а у 17,8% пациентов психоневрологическая симптоматика возникает при длительном и неэффективном лечении основного заболевания и вносит определенную специфику в клинику сексуальных расстройств [7]. ХП может выступать в роли предрасполагающего фактора в развитии сексуальных расстройств, провоцирующего («запускающего») и усугубляющего (вторичного по отношению к сексуальному нарушению) фактора [8].

В настоящее время существует предложение рассматривать ХП как «психосоматическое заболевание», настолько выражены изменения психологического статуса человека, страдающего этим недугом [9]. Несмотря на почти единое мнение большинства специалистов об актуальности этого вопроса, проблемы особенностей психофизиологического состояния больных ХП, его динамики в процессе лечения этих больных, разработки мероприятий психофизиологической коррекции в комплексном лечении ХП далеки от разрешения.

Целью данной работы была попытка объективизации клинико-психологической картины больного ХП, акцентируя внимание на особенностях формирования изменений психики конкретного пациента, анализе его личностных реакций в различных жизненных ситуациях. При этом особое внимание было уделено характеристике динамики психофизиологического статуса больных ХП при включении в комплексное лечение сочетания физиотерапевтических факторов, обладающих местным и центрально-рефлекторным действием.

Материалы и методы

В основную группу (94 человека) вошли пациенты с установленным бактериологически и с помощью иммунологических методов диагнозом инфекционного уретропростатита (у 36 пациентов инфекционный ХП был вызван специфическими бактериальными возбудителями, у 22 – неспецифической бактериальной флорой), а также больные с абактериальным ХП (у 14 человек был диагностирован конгестивный ХП, у 22 – ХП в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Данное разделение пациентов на группы было проведено на основании патогенетической классификации ХП [10]. Общая численность контрольных групп больных составляла 55 человек. Соотношения по нозологическим формам ХП, возрасту и длительности заболевания в обеих группах пациентов практически совпадали. Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, получали общепринятую этиопатогенетическую терапию (антибактериальные средства, препараты профилактики дисбактериоза, иммунокорригирующую терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию, ферментотерапию, противовоспалительные препараты, антиоксидантные средства, витаминотерапию). На фоне провдимого лечения пациентам основной группы назначалось физиотерапевтическое лечение, реализованное с использованием комплекса аппаратно-программного «Андро-Гин»: низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), переменное магнитное поле (ПМП), прямая электростимуляция, нейростимуляция, ритмическая фотостимуляция (цветоритмотерапия). При этом физические факторы действовали одновременно, то есть оказывали сочетанное действие. Следует отметить, что выбранный комплекс состоял не только из факторов местного действия на ПЖ, но и включал в себя факторы рефлекторного (нейростимуляция) и центрального (цветоритмотерапия) действия. В контрольной группе физиотерапевтическое лечение проводили традиционными способами.

С целью углубленной оценки психофизиологичекого статуса и особенностей его дикамики у пациентов сравниваемых групп нам представлялось целесообразным провести оценку «внутренней картины болезни» (ВКБ) по методу Н.Е. Личко и соавт. [9,11]. Согласно концепциям указанных авторов, ВКБ представляет собой комплекс ощущений и переживаний в связи с самим заболеванием и складывающейся у больного концепции болезни. Анализ формирующейся при той или иной патологии ВКБ и поведения больного позволил авторам определить типичные личностные реакции на болезнь: адекватная и невротическая. С помощью данной методики авторы выделили 12 специфических обобщенных типов отношения к болезни (ТОБ): гармонический (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (З), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д).

В последнее время в отечественной литературе появились работы, посвященные исследованию особенностей клинической картины того или иного заболевания в зависимости от ТОБ больного [12,13,14]. При этом работы, касающиеся особенностей ТОБ у лиц, страдающих ХП, в современной литературе практически отсутствуют. Оценка ТОБ была проведена у всех обследованных больных основных и контрольных групп перед началом и после окончания лечения. Исследования проводились бланковым методом с последующей компьютерной обработкой первичных данных с использованием оригинальной программы.

Результаты исследований и их обсуждение

Как видно из табл.1, до проведения лечения у больных обеих групп различия усредненной бальной оценки ТОБ были несущественными. Проведенный анализ исходных ТОБ в обеих группах для нам возможность сформулировать некоторые общие закономерности, касающиеся особенностей формирования ТОБ при ХП.

ТАБЛИЦА 1

Шкальные оценки (баллы) ТОБ (Х±m) у больных ХП до и после лечения

Тип отношений к болезни (ТОБ)	Основная группа (n = 94)		Контрольная группа (n = 55)
	Исходное состояние	После лечения	Исходное состояние	После лечения
Гармонический (Г)	12,5 ± 2,5	29,2 ± 2,4**	12,5 ± 4,1	20,4 ± 1,5*++
Эргопатический (Р)	9,6 ± 3,3	19,3 ± 3,1*+	8,4 ± 4,8	11,2 ± 3,5+
Анозогностический (З)	3,5 ± 3,2	4,5 ± 3,5	6,5 ± 2,2	6,2 ± 3,2
Тревожный (Т)	17,3 ± 2,1	8,6 ± 2,2**	20,3 ± 3,0	14,1 ± 1,5*+++
Ипохондрический (И)	16,5 ± 1,4	9,7 ± 1,4**	15,0 ± 1,4	10,2 ± 1,9*
Неврастенический (Н)	18,4 ± 2,3	14,8 ± 2,0(*)	20,3 ± 2,0	17,5 ± 2,9
Меланхолический (М)	1,6 ± 0,7	1,2 ± 1,2	3,0 ± 0,7	3,2 ± 1,2
Апатический (А)	2,7 ± 0,6	4,7 ± 2,3	7,6 ± 1,6	7,2 ± 1,8
Сенситивный (С)	17,4 ± 1,9	8,2 ± 3,2*	15,2 ± 1,9	12,3 ± 2,3
Эгоцентрический (Я)	5,8 ± 1,6	5,7 ± 1,2	4,0 ± 0,9	4,5 ± 0,7
Паранойяльный (П)	4,7 ± 2,8	4,2 ± 2,9	4,2 ± 1,7	1,1 ± 0,5*+
Дисфорический (Д)	7,2 ± 2,2	3,6 ± 0,6*	5,4 ± 2,5	4,3 ± 2,1

Примечание. Значимость различий

• по сравнению с исходным состоянием – (*) – p<0,1, * – р<0,05, ** – р<0,01;
• между группами обследованных: (⁺) – p<0,1, ⁺ – р<0,05, ⁺⁺ – р<0,01.

Наибольшие абсолютные цифры бальной оценки ТОБ соответствовали неврастеническому, сенситивному, тревожному и ипохондрическому типам. Данный факт свидетельствует о наличии существенных негативных изменений психофизиологического состояния пациентов. Данные изменения заключались в наличии непрерывного беспокойства и мнительности в отношении неблагоприятного течения болезни и проводимого лечения, тревожности и угнетенности вследствие этой тревоги. У больных с ипохондрическим ТОБ отмечалась сосредоточенность на субъективных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе имело место преувеличение действительных и высказывание несуществующих болезней и страданий. Неврастенический ТОБ характеризует больного как человека с поведением по типу «раздражительной слабости». При этом непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость сочетается с неспособностью ждать облегчения. При сенситивном ТОБ на первый план выходят чрезмерная озабоченность пациента о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о его болезни, опасение, что окружающие станут его избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской к нему относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе его болезни. Согласно мнению авторов метода, относительная социальная адаптация больного характеризуется преобладанием гармонического, эргопатического или анозогностического типов, которые авторы объединяют в I блок шкал.

Во II и III блоки включены шкалы таких типов реагирования на болезнь, которые характеризуются наличием личностной дезадаптации в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу «раздражительной слабости», подавлением, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, «капитуляции» перед заболеванием.

Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Такие больные при различных эмоционально-аффективных реакциях также характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования: они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, строят концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют герерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге и др.

Таким образом, различия, положенные в основу деления ТОБ на второй и третий блоки, состоят в том, что при близком спектре эмоционально-аффективного реагирования, они отражают разную направленность дезадаптивного поведения.

Итак, у обследованных больных ХП, несмотря на не очень высокие абсолютные значения (максимальное число баллов 70), бальные оценки, свидетельствующие о неврастеническом, сенситивном, тревожном и ипохондрическом ТОБ, значительно превышали абсолютные средние оценки других типов. Это отразилось в относительном преобладании лиц, отнесенных на момент первичного обследования ко II блоку реагирования на болезнь (в среднем около 50% от всех пациентов), как в основной, так и в контрольной группах (табл.2). Лица, отнесенные к III блоку ТОБ, составляли около 20% всехобследованных, причем в подавляющем большинстве случаев у этих пациентов был отмечен сенситивный ТОБ. Таким образом, более благоприятное и адекватное реагирование на болезнь (I блок, включающий гармонический, эргопатический и анозогностический типы ОБ) регистрировали приблизительно лишь у 30% больных ХП.

Данные результаты оказались для нас несколько неожиданными, поскольку, как указывает большинство авторов, применявших данную методику, даже в случае глубокой соматической патологии (например, у больных ИБС 3-4 функционального класса, имеющих показания к аортокоронарному шунтированию) абсолютно преобладающими, как правило, являются гармонический и эргопатический типы ОБ [12, 13, 14]. Для обследованных больных ХП гармонический и эргопатический ТОБ были значительно менее характерными, оказавшись лишь на 5-6-ом месте среди исследованных типов.

Следовательно, при ХП негативные изменения психологического статуса больных оказываются иногда даже более выраженными, чем у лиц, страдающих крайне тяжелыми соматическими заболеваниями.

ТАБЛИЦА 2

Распределение больных ХП по блокам типов ОБ до и после лечения

Блоки	Основная группа (n = 94)		Контрольная группа (n = 55)
	Исходное состояние	После лечения	Исходное состояние	После лечения
I блок (Г, Р, З)	30,7 ± 4,7%	47,9 ± 5,1%*	23,6 ± 5,7%	36,3 ± 6,5%*+
II блок (Т, И, Н, М, А)	46,8 ± 5,1%	38,5 ±4,9%*	56,3 ± 6,7%	47,2 ± 5,0%*+
III блок (С, Я, П, Д)	22,9 ± 4,3%	17,7 ± 3,9%(*)	20,1 ± 5,4%	16,4 ± 5,0%

Примечание. Значимость различий

• по сравнению с исходным состоянием – (*) – p<0,1, * – р<0,05, ** – р<0,01;
• между группами обследованных: (⁺) – p<0,1, ⁺ – р<0,05, ⁺⁺ – р<0,01.

ТОБ у больных ХП чаще не проявляются очень ярко и однозначно, характеризуясь «размытостью и смешанностью различных вариантов. Тем не менее, в целях некоторого упрощения анализа полученных результатов, мы посчитали целесообразным во всех случаях выделять преобладающий ТОБ. На следующем этапе работы мы попытались найти различия в динамике ТОБ в результате проведенного лечения у лиц основной и контрольной групп. Как показано в табл.1 и 2, после проведенного лечения больная оценка ТОБ была различной в обследованных группах.

Так число пациентов с благоприятным (гармоническим и эргопатическим) ТОБ, проходивших лечение с применением сочетанного воздействия физических факторов, к концу лечения достоверно увеличивалось, что проявлялось в увеличении средних бальных оценок этих ТОБ в среднем в 2-2,3 раза. Это происходило, главным образом, в результате значительного уменьшения оценок тревожного, ипохондрического и сенситивного ТОБ. Средние бальные оценки других ТОБ в процессе лечения не изменялись, при этом отмечена неизменность этих ТОБ у конкретных лиц.

В результате представленных сдвигов определены также изменения структуры распределения ТОБ по блокам. В среднем в 1,5 раза увеличивалось представительство шкал I блока. Это происходило за счет уменьшения числа лиц с ТОБ, относящимися как ко II (в среднем в 1,4 раза), так и к III блокам (в среднем в 1,2 раза).

В контрольных группах после проведенного лечения картина ТОБ в целом менялась значительно меньше, чем в основной группе. Так, достоверно реже встречалось число лиц, у которых после окончания лечения регистрировали оптимизацию субъективной оценки отношения к своей болезни. При этом, несмотря на то, что в контрольных группах число пациентов с тревожным и ипохондрическим типами ОБ статистически значимо уменьшалось, количество таких больных к концу лечения в контрольных группах оказалось достоверно большим, чем в основных. Эту же тенденцию можно отметить и при сравнительном анализе структур блоков в исследованных группах.

Заключение

Как показали результаты данного исследования использование в комплексном лечении больных ХП сочетанного действия физических факторов местного, рефлекторного и центрального механизмов действия в большинстве случаев сопровождается значительно более частыми и существенными позитивными изменениями отношения пациентов к болезни, чем это происходит у лиц, получающих традиционную терапию.

На наш взгляд, при анализе динамики психологического статуса больных ХП следует учитывать несколько моментов, с одной стороны, более значительный положительный эффект лечения основного заболевания с использованием сочетанного действия комплекса физиотерапевтических факторов сопровождается более существенной оптимизацией психологического статуса у этих больных по сравнению с традиционной терапией ХП. Это приводит к улучшении. Отношения пациентов к персоналу и окружению, появлению (возможно, впервые) уверенности в успехе проводимого лечения. С другой стороны, эти психологические изменения, начальные проявления которых, как показали наши наблюдения, отмечаются уже после первых сеансов проводимой на комплексе аппаратно-программном КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» терапии, несомненно, вносят существенный вклад в успешность дальнейшего лечения. Таким образом, можно с уверенностью говорить о значительном психокорригирующем эффекте лечения больных ХП с использованием сочетанного действия физических факторов (как местного, так и центрального механизмов действия), что на наш взгляд, является одним из самых существенных моментов такого лечения, причем моментом, редко адекватно учитывающимся в урологической практике.

В дополнении следует отметить, что, как показали наши исследования, у лиц с меланхолическим и апатическим ТОБ эффект лечения был наихудшим по сравнению с другими пациентами. Для больных с меланхолическим типом ОБ характерным являлось удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказывания, пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. При апатическом типе ОБ у больных отмечалось полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны.

Несмотря на незначительное количество таких пациентов среди всей обследованной выборки больных ХП (около 5%), по нашему мнению, активное выявление лиц с такими типами ОБ является важным, поскольку обязательным в комплексном лечении этих больных, на наш взгляд, является оказание специфической психокоррекционной помощи.

Список литературы

1. А.О. Иванов, А.Г. Кочетов К вопросу о психофизических особенностях больных хроническим простатитом // Материалы Всеармейской науч. конф. – СПб,2000. – С.134-136.
2. В.А. Голубчиков, В.Е. Родоман, Н.В. Ситников, А.Г. Кочетов Патогенетическое обоснование сочетанного  применения физиотерапевтических факторов в комплексном лечении больных хроническим простатитом // Урология, №4, 2001. – С.15-21.
3. В.Я. Фарбинович, О.К. Яценко Простатит как психосоматически обусловленное заболевание // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. «Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита» – Курск, 2000. – С.151-152.
4. E. Brahler Prostatitis. Complaint Complexes and Psychosomatic Aspects // Prostatitis. Ethyopathology, Diagnosis and Therapy // Ed. By W. Weidner, P.O. Madsen, H.G. Schiefer. – Berlin: Springer – Verlag; 1994.
5. А.А. Камалов Современные взгляды на проблему хронического простатита // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита». – Курск, 2000. – С. 66-71.
6. Ellenberg J.J., Koren Z. Infertility and depression // Int. J.Fertil. – 1982.
7. Б.Н. Жиборев, В.М. Григорьев Структура личностных особенностей больных хроническим простатитом // Andrology, Reproduction, Sexology. – 1993. – Vol. 2, 4. – C. 22-24.
8. Hickie I., Lioud A., Wakefield D., Parker G. The Psychiatric status of patients with chronic fatique syndrome // Br. Psychiatry. – 1980. – №5. – P. 534-540.
9. М.М. Кабанов, А.Е. Личко, В.М. Смирнов Методы психологической диагностики и коррекции в клинике // Л.: Медицина. – 1983.
10. Руководство по андрологии // Под ред. О.Л. Тиктинского. – Л.: Медицина. – 1990.
11. А.Е. Личко, Н.Я. Иванов Медико-психологическое обследование соматических больных // Журнал невропатол. и психиатрии. – Вып. №8,1980. – С.1195-1198.
12. А.Г. Андреев Концепция динамики нейро- и психосоматических соотношений на разных стадиях течения сосудистых заболеваний мозга // VII Всероссийский съезд неврологов. – Н.Новгород, 1995. – С. 160.
13. А. Ходжаев, Н.Р. Салимова, А.А. Ходжаев Психологические расстройства невротического круга у больных с хроническим кардиоцеребральным синдромом //  VII Всероссийский съезд неврологов. – Н.Новгород, 1995. – С. 314.
14. Я.Б. Юдельсон, К.А. Якунин Варианты клиники легкой закрытой черепно-мозговой травмы у пациентов с различными типами личности // VII Всероссийский съезд неврологов. – Н.Новгород, 1995. – С. 677.